（様式１号）
下妻市放射能濃度測定申込書
平成 年 月 日
下妻市長 様
住 所 下妻市
申請者 氏 名
ＴＥＬ
放射能濃度測定を依頼したく、下記のとおり依頼します。また当該申請者に記
載した事項について偽りがないことを確約するとともに、その測定結果（個人
情報を除く。）を公表することに同意します。
記
測定試料名
栽培（採取）地住所
下妻市
採取日時
平成 年 月 日 時頃
注）
１）下妻市で作付けされた農畜産物とします。購入・ゆずり受けたものは検査しません。 ２）測定には約１kg（１リットル）の試料が必要です。
３）野菜や果物は、水洗いで土をきれいに落とし提出下さい。 試料は返却されません。 ４）検査結果は協議会を構成する市に帰属することを承諾します。
５）実サンプルの検出限界は20Ｂｑ/Kg前後です。
